閩南網(wǎng)8月26日訊 （閩南網(wǎng)記者 蘇毓茹 通訊員 王月清）記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信服務(wù)意識(shí)，保障參保人員合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，泉州日前印發(fā)《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定的通知》并實(shí)施。醫(yī)保醫(yī)師因違反本規(guī)定相關(guān)記分辦法的，醫(yī)保部門(mén)最多可暫停其醫(yī)保支付資格30天，并發(fā)放紅牌。

　　醫(yī)保醫(yī)師指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)（包括助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或者中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。

　　據(jù)悉，泉州市醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為，除依法依規(guī)依協(xié)議給予行政處罰或協(xié)議處理外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行累積記分制度，記分周期為一個(gè)自然年度，滿(mǎn)分12分。醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)記分周期期限屆滿(mǎn)，累積記分未滿(mǎn)12分的，該記分周期內(nèi)的記分予以清除。一個(gè)記分周期內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分的累積，不因其泉州市域內(nèi)執(zhí)業(yè)或服務(wù)機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化。一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分滿(mǎn)12分，按照本規(guī)定給予暫停醫(yī)保支付資格。暫停醫(yī)保支付資格期滿(mǎn)后，記分清除。恢復(fù)其醫(yī)保支付資格后，在同一自然年度內(nèi)再次發(fā)生違規(guī)行為的，重新按照本規(guī)定記分及相應(yīng)處理。

　　相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為的嚴(yán)重程度，一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。其中，醫(yī)保醫(yī)師如出現(xiàn)以下違規(guī)行為，一次記12分并發(fā)放紅牌：欺騙誘導(dǎo)患者接受治療或購(gòu)藥；惡意借用、套用醫(yī)保醫(yī)師代碼開(kāi)具處方；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；其他騙取醫(yī)保基金行為等違規(guī)行為。

　　此外，醫(yī)保醫(yī)師若存在拒絕醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況等3類(lèi)違規(guī)行為，一次記6分并發(fā)放黃牌；存在分解住院、掛床住院等8類(lèi)違規(guī)行為，一次記3分并發(fā)放警示函；存在無(wú)正當(dāng)理由推諉、拒診參保人員等6類(lèi)違規(guī)行為，一次記2分并發(fā)放提醒函。在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作中，醫(yī)保醫(yī)師因違反同一規(guī)則的相同規(guī)定，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付1次仍不改正的（自稽核文書(shū)送達(dá)之日起），一次記1分發(fā)放關(guān)注函。