南安一保險公司使用廢止標準簽合同工人9級傷殘不理賠

來源:南安商報 2014-09-26 11:33 http://m.yitaiwm.com/ 海峽都市報電子版

　　今年4月，位于英都鎮的福泉集團有限公司一名工人在工作時被機器軋傷手指，并被鑒定為9級傷殘。但中國平安保險泉州分公司卻拒絕理賠，理由是該工人的傷殘程度沒有達到合同的規定。福泉集團有限公司相關負責人曾先生發現，保險公司合同中所使用的傷殘評定標準是舊的。也就是說，保險公司用過時的標準與他們簽訂合同。

　　昨日，曾先生撥打熱線電話0595-26531010反映了上述情況，他認為該保險公司涉嫌“合同欺詐”。

【事件】新標準今年1月施行3月所簽合同仍用舊標準

　　昨日下午，曾先生向記者提供了他們公司與中國平安保險泉州分公司簽訂的合同。記者看到，該份保險合同的險種為短期健康保險和意外傷害保險，生效日期為2014年3月4日。曾先生說，他們公司總共為200多名員工購買了該保險，保費總計3萬元左右，有效期一年，每名工人的保額為10萬元。

　　記者在合同中找到了人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，下方注明保監發[1999]237號。這份比例表明確了7個傷殘等級、34項殘情條目，以及相對應的給付比例。

　　“國家工傷鑒定標準有10個級別，為什么8-10等級不予賠付？”曾先生說，他之所以質疑平安保險，是因為太平洋保險對這些較低等級的傷殘也給予賠付。

　　曾先生查閱資料，找到了2013年6月中國保險行業協會發布的《人身保險傷殘評定標準》（以下稱《標準》），以及一份中國保監會2013年6月4日發布的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（以下稱《通知》）。

　　2013年6月發布的《標準》，將7個傷殘等級、34項殘情條目，“擴容”到了10個傷殘等級、281項殘情條目，并于2014年1月1日正式施行。

　　“我們與平安保險簽訂合同的時候，新標準已經開始施行了，可是平安保險還用已經廢止的舊標準來和我們簽合同。”曾先生憤怒地說，他咨詢過律師，平安保險這種行為涉嫌“合同欺詐”。

【律師】保險公司涉嫌“合同欺詐”可通過訴訟途徑維權

　　記者隨后電話聯系了與曾先生對接的中國平安保險泉州分公司理賠部陳經理。

　　對于為什么合同中使用的標準是1999年的，陳經理表示，他只負責理賠，合同方面的事情他不清楚，理賠方面，他們現在執行的是最新標準。

　　“福泉工人工傷，鑒定為9級傷殘，為什么不能得到賠付？”陳經理稱，工傷鑒定標準和賠付標準是不同的概念，該工人雖然工傷鑒定為9級傷殘，但還是沒有達到他們的賠付要求。

　　平安保險的行為是否涉嫌“合同欺詐”？工傷傷殘等級鑒定標準能不能作為保險賠付標準？

　　福建正成功律師事務所律師蘇朝生表示，根據曾先生所遇情況可以判定，平安保險的行為存在“合同欺詐”嫌疑。雙方簽訂合同前，新的《標準》已于2014月1月1日正式施行，但是保險公司卻在合同條款中約定理賠標準適用1999年的《標準》。

　　此外，在《通知》上已經明確，中國保監會《關于繼續使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》（保監發[1999]237號）同時廢止，且根據《通知》相關精神，新《標準》將以保險行業自律方式在全行業推廣使用，保險責任涉及意外傷殘給付的個人保險及團體保險可適用本標準。但是，平安保險于2014年3月與福泉集團簽訂保險合同時卻照樣適用舊標準，并以種種理由推脫，拒絕理賠，該行為已經構成根本違約，嚴重損害了福泉集團的合法權益。福泉集團可以根據其投保情況，通過訴訟途徑進行維權，并要求平安保險依法賠償損失。（記者鄒思敏）

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